Załącznik nr 1
Kwestionariusz zgłoszeniowy (część I)
Dla nauczycielki/nauczyciela uczennicy 
Celem poniższego kwestionariusza jest dostarczenie organizatorowi konkursu pełniejszej wiedzy na temat cech, predyspozycji oraz osiągnięć uczestniczki konkursu. Dzięki tym informacjom Kapituła Konkursu będzie mogła wziąć pod uwagę szereg aspektów, które wpływają na postawy przywódcze. W celu prawidłowego wypełniania kwestionariusza, prosimy 
w punktach I i II określać w skali od 1 do 10 dane cechy i predyspozycje. Po zakończeniu punktowania tak w przypadku cech, jak i predyspozycji, prosimy o krótkie opisy według poniższych poleceń. W przypadku punktu III, prosimy o wypisanie ewentualnych osiągnięć według podanych kategorii. 
Wypełniony kwestionariusz należy dołączyć do pozostałych wymaganych regulaminem dokumentów.
I. Cechy (oceniane w skali od 1 do 10 pkt za każdą cechę) 
1.	Proponuje cele i ich realizację, ma w grupie inicjatywę - …..pkt
2.	Jasno określa plan, potrafi go sformułować i motywować do realizacji - …..pkt
3.	Bierze pod uwagę opinie innych - ..…pkt
4.	Potrafi bronić swoich pomysłów, ma argumentację i sposoby do przekonywania innych - …..pkt
5.	Potrafi oddzielić to co ważne od tego, co nieistotne - ..…pkt
6.	W sytuacjach konfliktowych potrafi znajdować dobre rozwiązania, kieruje się dobrem większości - ..…pkt
7.	Buduje relacje z otoczeniem i osobami zaangażowanymi w inicjatywy, które realizuje - …..pkt 
8.	Sprawnie organizuje pracę swoją oraz grupy ludzi zaangażowanych w inicjatywę - ..…pkt 
9.	Umie przezwyciężać trudności - materialne lub emocjonalne przeszkody, które  pojawiają się w trakcie realizacji inicjatywy - …..pkt
10.	Ma silną wiarę w siebie i słuszność realizowanych celów. Potrafi odnieść się konstruktywnie do otrzymywanej krytyki i/lub porad - ..…pkt
Opis i przykład wybranej cechy: (maks.  1 strona formatu A4)
.................................................................................................................................................

II. Predyspozycje (oceniane w skali od 1 do 10 za każdą predyspozycję)
•	Przywódcze - ..…pkt
•	Naukowe - …..pkt
•	Językowe/oratorskie - …..pkt
•	Interpersonalne - …..pkt
•	Komunikacyjne - ..…pkt
Opis i przykład wybranej predyspozycji (maks. 1 strona formatu A4):
…..............................................................................................................................................III. Osiągnięcia (maks. 5 pkt)
Wymienić i opisać osiągnięcia:
•	Najwyższe na szczeblu szkolnym (0,5 pkt)
•	Najwyższe na szczeblu międzyszkolnym (1pkt)
•	Najwyższe na szczeblu regionalnym (1 pkt)
•	Najwyższe na szczeblu krajowym (2 pkt)
•	Inne ważne, nie związane z konkurencją i rywalizacją (0,5 pkt)
							………………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko oraz telefon kontaktowy nauczyciela/nauczycielki )
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przeprowadzenia konkursu „Jestem Szefową” przez Organizatora Konkursu zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.).
Podpis nauczycielki/nauczyciela
	           				               …………………………………….