Załącznik nr 3
Formularz zgłoszenia uczennicy, która najpóźniej w dniu zgłoszenia ukończyła 18 lat
…………..……….................................................................
                                                                                                                            (miejscowość, data)
Ja niżej podpisana ……………………………………………………………………………….……………………….. informuję, że zostałam zapoznana z warunkami udziału w konkursie „Jestem szefową”. Organizatorem konkursu jest Biuro Pełnomocnika Rządu do Spraw Równego Traktowania.
Oświadczam, że zgłoszona do niniejszego Konkursu praca jest wynikiem mojej własnej twórczości i nie narusza praw autorskich oraz jakichkolwiek innych praw osób trzecich oraz że nie została zgłoszona do innych konkursów o podobnej tematyce.
Niniejszym wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych Organizatora Konkursu oraz przetwarzanie ich, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), w celu przeprowadzenia konkursu oraz dalszego wykorzystania prac. Wyrażam zgodę
na przetwarzanie danych osobowych na zasadach określonych wyżej.
Wyrażam zgodę na udzielenie Organizatorom Konkursu nieodpłatnej, bezterminowej 
i nieograniczonej terytorialnie licencji na umieszczenie pracy w całości lub częściach
na stronach internetowych organizatorów konkursu, wykonanie reprodukcji nagrodzonych i wyróżnionych prac oraz ich powielenie w materiałach promocyjnych
i edukacyjnych związanych z konkursem oraz w innych publikacjach związanych 
z działalnością Organizatorów.
Podpisanie oświadczenie jest równoznaczne z bezterminowym zrzeczeniem się autorskich praw majątkowych do pracy na rzecz Organizatora Konkursu na wszystkich polach eksploatacji wskazanych w Regulaminie Konkursu, na terenie Rzeczypospolitej Polskiej i poza jej granicami – zgodnie z celami i zasadami konkursu.
 
............................................................................................................
                                                                           (podpis uczennicy)